Форма 2
Представление к поощрению Губернатора Белгородской области
(для организаций)

1. Организационно-правовая форма организации: ___________________

2. Полное наименование организации: _____________________________

3. Сокращенное наименование организации: ________________________

4. Фактический адрес: ___________________________________________

5. Вид деятельности: ____________________________________________

6. Руководитель  организации:  (фамилия,  имя,  отчество,  должность):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Имеющиеся награждения и даты награждений:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

8. Сведения о вкладе организации в социально-экономическое развитие Белгородской области за последние 3 года и истекшие месяцы текущего года, предшествующие дате внесения ходатайства о поощрении:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	9. Финансово – экономические показатели работы организации

№
п/п	Финансово-экономические показатели 	Ед.
изм.	Отчетные периоды 
(по годам)	
			1	2	3	Истекшие месяцы текущего года	
1.	Объем выпуска продукции в сопоставимых ценах	млн 
руб.					
2.	Объем реализации продукции, работ, услуг в физическом и стоимостном выражении	млн руб.					
3.	Среднесписочная численность работающих	чел.					
4.	Среднемесячная заработная плата	руб.					
5.	Задолженность по зарплате	млн руб.					
6.	Балансовая прибыль	млн руб.					
7.	Чистая прибыль	млн руб.					
8.	Использование доходов в % по видам деятельности:
- инвестиции в основной капитал;
- выплата премиальных (дивидендов);
- социальная политика;
- благотворительность	%					
9.	Рентабельность предприятия						
10.	Стоимость основных фондов	млн руб.					
11.	Сумма налогов, уплаченных:	млн руб.					
11.1	в федеральный бюджет	млн руб.
					
11.2	в региональный бюджет	млн руб.					
11.3	в государственные внебюджетные фонды	млн руб.
					
12.	Задолженность по налогам: 	млн руб.					
12.1	в федеральный бюджет	млн руб.					
12.2	в региональный бюджет	млн руб.					
12.3	в государственные внебюджетные фонды	млн руб.					
13.	Кредиторская задолженность	млн руб.					
14.	Просроченная кредиторская задолженность	млн руб.					
15.	Дебиторская задолженность	млн руб.					
16.	Просроченная дебиторская задолженность	млн руб.					

Руководитель организации
	______________________
(подпись)	__________________
(Фамилия, инициалы)	

М.П.